Coronavirus COVID-19 FEUILLET 2A : FORMULAIRE DE DÉPISTAGE DU PATIENT/ACCOMPAGNATEUR ( envoi confidentiel ) NOM DE LA PERSONNE DÉPISTÉE*Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :PatientAccompagnateurSi accompagnateur, nom du patient :PRÉ-RDV (choisir date)CLINIQUE (choisir date) PRÉSENTEZ-VOUS LES CONDITIONS SUIVANTES : 1-Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?PRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon2-Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F)PRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon3-Toux récente ou chronique qui s’est aggravéePRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon4-Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)PRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon5-Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)PRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon6-Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétitPRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon7-Mal de gorgePRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon8-DiarrhéePRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon 9-Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?PRÉ-RDV*OuiNonCLINIQUE*OuiNon Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau) :En complétant ce champ avec votre nom complet, vous validez ce document comme étant signéSignature pré-rdv :Signature clinique :CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DES CLINIQUES TOROSi le patient a répondu : OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE.PRÉ-RDVAsymptomatiqueSuspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous. Êtes-vous humain ?*EnvoyerCe champ devrait être laissé vide