Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :

1-Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?

2-Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F)

3-Toux récente ou chronique qui s’est aggravée

4-Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)

5-Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)

6-Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit

7-Mal de gorge

8-Diarrhée

9-Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?

Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau) :

En complétant ce champ avec votre nom complet, vous validez ce document comme étant signé

CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DES CLINIQUES TORO

Si le patient a répondu : OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE.